Formulir Pendaftaran Program Kepemimpinan untuk Perwakilan Organisasi Mahasiswa ke Luar Negeri 
Kantor Urusan Internasional dan Kemitraan 
Universitas Negeri Yogyakarta, 2018

foto

•	Nama Lengkap		: ____________________________________________________
•	Nama Panggilan	: ____________________________________________________
•	Tempat/Tgl Lahir	: ____________________________________________________
•	Prodi/Semester	: ____________________________________________________
•	Fakultas		:_____________________________________________________
•	No. HP			: ____________________________________________________
•	Alamat Email		: ____________________________________________________
•	Pengalaman Organisasi:

No	Organisasi/Kegiatan	Jabatan	Deskripsi tugas	Periode	

					

					

•	Sebutkan kemampuan (dalam seni/olahraga/IT/lainnya) yang Anda miliki beserta prestasi yang pernah Anda dapatkan (jika ada):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Sebutkan kegiatan di luar kuliah yang Anda lakukan sebagai hobi!
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Apa bahasa asing yang Anda kuasai? 
Bahasa	Kemampuan	
	Dasar	Menengah	Mahir	

				

•	Apa motivasi Anda mendaftar pada program ini?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Apa yang ingin Anda dapatkan dalam program ini dan kontribusi apa yang dapat Anda berikan?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Yogyakarta,                                   2018
				      *)
                   (ttd)

………………………………………………………

*) Dengan menandatangani formulir ini, berarti Anda telah menyetujui untuk menaati ketentuan yang berlaku dalam seleksi penerimaan, serta bersedia mengikuti pelatihan yang akan diselenggarakan terkait program ini.